lundi 10 décembre 2018

bulletin 2018


BULLETIN D’INSCRIPTION « CORRIDA DES PERES NOËL » FONTENAY LE COMTE


 

Inscription en ligne sur ce site :

 https://www.chrono-start.com/Inscription/Course/detail/c/1198

Ou

A compléter et à adresser à Mme Christiane BARBIER, 33 rue du Ballet 85200 SÉRIGNÉ

 

L’engagement sera pris en compte si le bulletin est rempli lisiblement et complètement.

Il doit être daté, signé et accompagné de la copie de la licence FFA en cours ou
d’un certificat médical, ainsi que de votre chèque à l’ordre du SAF, correspondant
au montant de l’engagement.

Il devra être expédié avant la date limite d’inscription (cachet de la Poste faisant foi).

 

 
licenciés FFA  ou Triathlon
autres licenciés ou non licenciés
 
avant le 20/12/2018
sur place
avant le 20/12/2018
sur place
10 km
7,00 €
11,00 €
12,00 €
15,00 €
5 km
5,00 €
8,00 €
8,00 €
10,00 €

 

 

NOM (maj) :                                      Prénom :                                             sexe : M  F *

 

Date de naissance :         /    /              Catégorie

 

Adresse :

 

Code Postal :              Ville :

 

Adresse mail (obligatoire pour recevoir les résultats) :

 

Licencié FFA : club :                         n° de licence :                                     Saison 2018-19

 

Distance choisie :    5 km         10 km *

(* Rayer les mentions inutiles).

 

Autorisation parentale pour les mineurs

Je soussigné :

Adresse complète :

 

 

Tel :                            mobile :                                      mail :

 

Autorise l’enfant inscrit ci-dessus à participer à la « Corrida des Pères Noël »

 

                                                           Date et signature :

 

samedi 13 janvier 2018